Код формы документа
по ОКУД	
0401032	

ООО «Банк РСИ»
___________________________
(наименование учреждения Банка России)
Заявление о выдаче денежных чековых книжек
от “	01	”	марта	20	15	г.	
Наименование владельца счета  ООО «РОМАШКА»

Просим выдать по счету №  40702810500010000111

денежные чековые книжки в количестве	1 (одна)	шт. на	25 (50)	денежных чеков.	
	(цифрами и прописью)		(цифрами)		
Денежные чековые книжки доверяем получить  Иванову Ивану Ивановичу
(фамилия, имя, отчество (если последнее имеется))
Паспорт 45 03 115112 выдан ОВД «Зюзино» г. Москвы 14.05.2010г. к/п 772-005

	,
(наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность получателя денежных чековых книжек, кем и когда выдан, код подразделения (при его наличии))
подпись которого	VVVVVVV	удостоверяем.	
	(подпись получателя денежных чековых книжек)		

М.П.	ХХХХХХХХ		VVVV		ХХХХХХХХ	
	(должность)		(личная подпись)		(ФИО первая подпись)	

	ХХХХХХХХ		VVVV		ХХХХХХХХ	
ПРОВЕРЕНО	(должность)*		(личная подпись)		(ФИО вторая  полдпись) *	

“		”		20		г.						
							(должность)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)	

Денежные чековые книжки в количестве		шт. с денежными чеками за №:		
	(цифрами и прописью)			

(с – по)
Выдал из кассы:								
	(должность)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)		(дата выдачи денежных чековых книжек)	

Получил:	VVVV		Иванов И.И.	
	(личная подпись)		(фамилия и инициалы)	

(место расписки в приеме талона)

Талон к заявлению о выдаче денежных чековых книжек от	“		”		20		г.	
Наименование владельца счета  ООО «РОМАШКА»

	счет №	40702810500010000111	

Денежные чековые книжки в количестве	1 (одна)	шт. с денежными чеками за №:		
	(цифрами и прописью)			

(с – по)
Получил для оформления:						
	(должность)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)	
Получил для выдачи клиенту:						
	(должность)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)	

“		”		20		г.	

* Не заполняется при отсутствии лица, наделенного правом второй подписи