Код формы документа по ОКУД	
0401026	

Карточка
с образцами подписей и оттиска печати			
Владелец счета/ Account holder			Отметка банка/ For Bank’s notes only	
Паспорт/Passport  			
					
Дата рождения/Date of birth: 			(подпись/signature)		
		“		”		20		 г.	
			
Место нахождения (место жительства) )/Location (place of residence)			

			

	тел./phone №				
Банк	Bank			
«Банк Развития Русской Сети Интернет»
( Общество с ограниченной ответственностью)
  Russian Internet Network Development ( Limited Liability Company) 
		(прочие отметки/ other notes)	

			

Оборотная сторона
	№ банковского счета/ 
Bank account No.		
(сокращенное наименование владельца счета/ 
short name of the account holder)			
	Фамилия, имя, отчество/
Family name, name, patronymic
	Образец подписи/
Signature specimen	Срок полномочий/Term of authority of persons with temporary signature right	
				
	первая подпись/
first signature				

					
	вторая подпись/ second signature				

					
Дата
заполнения/    Filled in on
 	
             	Образец оттиска печати / Seal impress specimen	
			
Подпись
Клиента/
Customer’s signature

	

	
Место для удостоверительной надписи
о свидетельствовании подлинности подписей/
Place of inscription to certify the signatures authenticity	Выданы денежные чеки/Cash checks issued	
	Дата
Date	С №
from No.	По №
to No.	Дата
Date	С №
from No.	По №
to No.