Код формы документа по ОКУД	
0401026	

Карточка
с образцами подписей и оттиска печати			
Владелец счета			Отметка банка	

			(подпись)		
		“		”		20		 г.	
			
Место нахождения (место жительства)			

			

	тел. №				
Банк	 «Банк Развития Русской Сети Интернет» 			
(Общество с ограниченной ответственностью)		(прочие отметки)	

			

			

Оборотная сторона
	№ банковского счета		
(сокращенное наименование владельца счета)			
	Фамилия, имя, отчество	Образец подписи	Срок полномочий	
				
	первая подпись				

					
	вторая подпись				

					
Дата

заполнения	
	Образец оттиска печати	
			
Подпись

клиента	

		
Место для удостоверительной надписи
о свидетельствовании подлинности подписей	Выданы денежные чеки	

	дата	с №	по №	дата	с №	по №